• Patient Consent Form

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PATIENT CONSENT FORM -Fr

FORMULAIRE  CONSENTEMENT  PATIENT


1.J'AI ÉTÉ INFORMÉ PAR MON MÉDECIN DE L'OBJECTIF DU TEST ET DE SES IMPLICATIONS.

2.JE COMPRENDS QUE LES RÉSULTATS DU TEST SERONT ENVOYÉS OU MIS À LA DISPOSITION DE MON MÉDECIN ET QUE, LORSQUE LES RÉSULTATS SERONT PRÊTS, JE RÉCUPÉRERAI LES INFORMATIONS AUPRÈS DE MON MÉDECIN.

3.J'AI ÉTÉ INFORMÉ QUE DES PERSONNES TIERS SONT SUSCEPTIBLES D'AVOIR ACCÈS À MON ÉCHANTILLON ET AUX RÉSULTATS DU TEST QUI FONT PARTIE DE MON DOSSIER MÉDICAL CONFIDENTIEL. JE COMPRENDS ÉGALEMENT QUE LES INFORMATIONS PERSONNELLES ME CONCERNANT, Y COMPRIS MON NOM, MA DATE DE NAISSANCE, MES COORDONNÉES, LES DÉTAILS DE L'ÉCHANTILLON ET LES RÉSULTATS DU TEST SERONT TRAITÉS ET STOCKÉS PAR DES TIERS IMPLIQUÉS DANS LE PROCESSUS DE COMMANDE, DE PRÉLÈVEMENT, DE COLLECTE, DE LIVRAISON ET DE TESTING DE MON ÉCHANTILLON ET JE DONNE MON CONSENTEMENT À UN TEL TRAITEMENT ET À UN TEL STOCKAGE DE DONNÉES.

4.JE COMPRENDS QU’UNE FOIS LE TEST TERMINÉ, MON ÉCHANTILLON PEUT ÊTRE DÉTRUIT, SAUF AVIS CONTRAIRE.

5.J'AUTORISE NEWBRIDGE PHARMACEUTICALS FZ LLC OU SON REPRÉSENTANT À ORGANISER LE PRÉLÈVEMENT, L'ENVOI ET LA LIVRAISON DE MON ÉCHANTILLON PAR L'INTERMÉDIAIRE DE LA SOCIÉTÉ DE COURRIER SÉLECTIONNÉE PAR NEWBRIDGE OU SON REPRÉSENTANT À TOUT MOMENT. J'ACCEPTE LES CONDITIONS GÉNÉRALES DE LA SOCIÉTÉ DE COURRIER ET J'AUTORISE LE PRÉLÈVEMENT DE MON ÉCHANTILLON AU LABORATOIRE, À LA CLINIQUE OU À L'HÔPITAL, AINSI QUE SON DÉDOUANEMENT AUPRÈS DES AUTORITÉS COMPÉTENTES ET SA LIVRAISON AU CENTRE DE TEST CONCERNÉ EN DEHORS DE MON PAYS DE RÉSIDENCE.

6.J'AUTORISE LE CENTRE DE TEST À EFFECTUER LE TEST SUR MON ÉCHANTILLON ET À ENVOYER LES RÉSULTATS À MON MÉDECIN SUSNOMMÉ.

JE COMPRENDS QU'IL EST DE MA RESPONSABILITÉ DE GARANTIR QUE TOUS LES FRAIS RELATIFS À L'EXÉCUTION DU TEST SUR MON ÉCHANTILLON SOIENT PAYÉS PAR MOI OU EN MON NOM.

 

 

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